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ヒューマンエラー |
■ヒューマンエラーに対応する 1.ヒューマンエラーとは 近年、運輸機関における大事故や、金融機関におけるシステム障害や誤発 これらの事故は、さまざまな要因がそれぞれ複雑に影響し合って発生して しかし、その根底には、ヒューマンエラー(人間の誤認識や誤動作によって このように、ヒューマンエラーによる事故はさまざまな分野で起こり得ます。 企業の社会責任が重要視されている昨今、これらの事故は、「信頼の失墜」 また、近年、企業における機械化・IT化の進展により、一人の人間の作業 これにともない、ヒューマンエラーによって引き起こされる事故および損害の こうした背景から、企業にはヒューマンエラーに対する適切な対応が求めら (1)必ず発生するヒューマンエラー ヒューマンエラーへの対応を検討する上で、常に念頭に置かなくてはな もちろん、「ヒューマンエラーを起こさない」という意識を持ち、また、さま しかし、人間は必ず何らかのミスを犯すため、ヒューマンエラーの発生 問題とされるべきは、ヒューマンエラーそのものではなく、ヒューマンエ ヒューマンエラーへの対応としては、 1.ヒューマンエラーの発生の芽をつみとる 2.ヒューマンエラーが発生した場合、迅速に検知する 3.ヒューマンエラーによる事故が発生した場合、迅速に対応する という、ヒューマンエラーの発生を想定した対策を講じることこそが重要 人間の情報処理のプロセスは、 ・入力のプロセス(情報を自身の中に取り込むプロセス) ・媒介のプロセス(取り込んだ情報を判断するプロセス) ・出力のプロセス(判断に基づいて行動を決定、実行するプロセス) の3つに大別することができます。 ヒューマンエラーは、このいずれのプロセスにおいても発生する可能性 以下では、それぞれのプロセスにおけるヒューマンエラーについて具体 ◎入力エラー 情報を入力するプロセスで発生するエラーです。 例としては、 ・ 設計図中の寸法の数字を見間違えたため、欠陥住宅を建築 ・ 顧客の見積もり依頼に関する仕様を聞き間違えたため、規格 などが考えられます。 情報を媒介するプロセスで発生するエラーです。 例としては、 ・ 電車のベテラン運転士が、自身の経験を過信するあまり機器 ・ 「あまり重要ではないだろう」という思い込みにより、顧客から などが考えられます。 判断によって決定された行動を出力するプロセスで発生する 例としては、 ・ 顧客に依頼されていた調査を行うことを忘れてしまった ・ 自動車の運転で、ブレーキとアクセルを誤って操作してしまった ・ パッケージがいつも使用している薬剤と似ていたので、中身 などが考えられます。 なお、各プロセスにおける一つひとつのエラーが軽微なものであって (1)情報収集と分析 ヒューマンエラーへの対応を検討するには、ヒューマンエラーに関する ヒューマンエラーへの対応の検討プロセスは図の通りです。 ヒューマンエラーに関する情報を収集します。 前述の通り、ヒューマンエラーにはさまざまな種類があります。 また、複数のヒューマンエラーが相互に関係することにより、さらに新た こうしたことを判別するために、できるだけ多くの情報(事例)を集める 加えて、ヒューマンエラーには至らなかったものの、それにつながる可 建設業界や医療業界では、これらを「ヒヤリ・ハット事例(エラーを起こ これらは、ヒューマンエラーを「芽」の段階でつみとるための非常に重要 次に、これらのヒューマンエラーに関する情報を分析します。 ヒューマンエラーは、発生するプロセスやその要素、要因により大きく 従って、分析においては、そのヒューマンエラーが、情報処理の「どの それぞれのヒューマンエラーを分析によってタイプ別に分類し、各タイ 以下は、ヒューマンエラーへの対応として「ヒューマンエラー発生の防 前述の通り、ヒューマンエラーは「必ず発生するもの」です。 しかし、さまざまな防止対策を講じることによって、ある程度発生を防止 以下では、各プロセスにおけるヒューマンエラー防止対策を説明しま 入力エラーは、情報を正しく知覚、認知できないエラーです。 具体的な防止対策としては、 ・ 見落としを防ぐために、機器や周辺状況について指差し確認 ・ 見間違いを防ぐために、細かい数字や大量の数字などに ・ 聞き間違いを防ぐために、情報は文書化して伝達する などが考えられます。 媒介エラーは、情報が正しく判断されないエラーです。 従って、媒介エラーへの対応では、正しい判断を行うための正しい知 具体的な防止対策としては、 ・ 機器の操作や業務内容についての正しい知識を教育する ・ 判断基準を統一し(マニュアル作成など)、この基準に基づいて判 ・ 上司によるチェックなど、複数のチェックポイントを設定することに などが考えられます。 出力エラーは、行動が実行されない、もしくは行動が正しく実行され 具体的な防止対策としては、 ・ ToDoリスト(やるべき事柄をまとめたリスト)などを作成し、 ・ 落ち着いて、一つずつ作業や操作を行う ・ 作業、操作に際しては、目視などによる確認を行う などが考えられます。 なお、出力エラーは、無意識の行動において発生しやすい特性をも このため、無意識の行動に一定の制約を加えたり負担を軽減するこ 出力エラー防止対策の一例です。 ヒューマンエラー防止対策によってもヒューマンエラーを防ぐことができ ヒューマンエラーの検知では、確認の機会を多く設け、目標と行為のズ 従って、具体的な対策としては、 ・ エラーを発見しやすい仕組みをつくる ・ チェックリストを作成する ・ 複数の担当者によりダブルチェックを行う などが考えられます。 ヒューマンエラーを防ぐことができず、またそれを検知することができず ヒューマンエラーによる事故への対応では、事故による損害の拡大を 具体的な対策としては、 ・ 伝票処理ミスや検品漏れによる目減りを想定して、ロス予算を ・ 自社の製品により食中毒が発生した場合を想定して、迅速に などが考えられます。 このように、ヒューマンエラーへの対応では、 エラー発生の防止 ⇒ 発生したエラーの検知 ⇒ 発生した事故への対応 という3つが、それぞれ適正に機能することが重要です。 過去に発生したヒューマンエラーによる事故を検証してみると、「決められた これらの多くは、 ・ システム上、エラーの警告が出たが、「問題ないと判断して」作業を続 ・ 自分で「念入りに確認をした」ので、ダブルチェックをしなかった といった担当者の主観的な判断により、防止対策がしっかりと実行されなか 防止対策は、さまざまなプロセスに客観的なチェックポイントを設置すること このため、担当者の主観的な判断によってこれらのチェックポイントを排除 従って、防止対策を運用する際に最も重要なのは、いかなる場合でも、防 このためには、社内に「ヒューマンエラー防止対策委員会」といったチェック ただし、防止対策が実行されていたとしても、それが事実上形骸化してい 例えば、ある機器の操作を行う際に指差し確認が義務付けられているとし このような場合、長い期間を経るにともない防止対策が形骸化してしまい、 このため、各人に、 ・ その行動によって、どのようなヒューマンエラーが起き得るか ・ そのヒューマンエラーによって、どのような損害が起き得るか ということを十分に理解させ、防止対策を実行する重要性を認識させること このためには、社内の各部署で発生した「ヒヤリ・ハット事例」について検証 ヒューマンエラーは、もちろん発生させないに越したことはありません。 しかし、その発生を完全に防ぐことができない以上、「ヒューマンエラーにと
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対応エリア | 静岡・愛知県内、東京周辺 |
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