ヒューマンエラーの原因と対策

             

ヒューマンエラーの原因と対策

  ■ヒューマンエラー

   近年、運輸機関における大事故や、金融機関におけるシステム障害や誤発注、医療
   機関における医療過誤などが社会的な問題となっています。

   これらの事故は、さまざまな要因がそれぞれ複雑に影響し合って発生しています。

   しかし、その根底には、ヒューマンエラー(人間の誤認識や誤動作によって引き起こさ
   れるミス)が存在しています。

   このように、ヒューマンエラーによる事故はさまざまな分野で起こり得ます。

   企業の社会責任が重要視されている昨今、これらの事故は、「信頼の失墜」を招く
   ばかりではなく、「顧客の安全性の損失」「多額の賠償責任の発生」など、取り返しの
   つかない大きな損害を顧客や企業に与える恐れがあります。

   また近年では、企業における機械化・IT化の進展により、一人の人間の作業により
   生じる影響力は、従来に比べて非常に大きくなりました。

   これにともない、ヒューマンエラーによって引き起こされる事故および損害の規模も
   増大しています。

   こうした背景から、企業にはヒューマンエラーに対する適切な対応が求められている
   のです。

  □ヒューマンエラー発生の原因

   1.必ず発生するヒューマンエラー

     ヒューマンエラーへの対応を検討する上で、常に念頭に置かなくてはならない 
     のは、ヒューマンエラーは必ず発生するということです。

     もちろん、「ヒューマンエラーを起こさない」という意識を持ち、また、さまざまな
     防止対策を講じることにより、ヒューマンエラーの発生をある程度防止すること
     は可能です。

     しかし、人間は必ず何らかのミスを犯すため、ヒューマンエラーの発生を完全
     に防ぐことは不可能です。問題とされるべきは、ヒューマンエラーそのものでは 
     なく、ヒューマンエラーによって引き起こされる事故および損害への対応です。

     ヒューマンエラーへの対応としては、

      (1)ヒューマンエラーの発生の芽をつみとる

      (2)ヒューマンエラーが発生した場合、迅速に検知する

      (3)ヒューマンエラーによる事故が発生した場合、迅速に対応する

     という、ヒューマンエラーの発生を想定した対策を講じることこそが重要なのです。

   2.ヒューマンエラーの発生

     人間の情報処理のプロセスとエラーは

     (1)人間の情報処理のプロセス

        @入力のプロセス(情報を自身の中に取り込むプロセス)

        A媒介のプロセス(取り込んだ情報を判断するプロセス)

        B出力のプロセス(判断に基づいて行動を決定、実行する 

       の3つに大別することができます。

       ヒューマンエラーは、このいずれのプロセスにおいても発生する可能性が
       あります。

       以下に、それぞれのプロセスにおけるヒューマンエラーについて具体的に
       説明します。

       @入力エラー

         情報を入力するプロセスで発生するエラーです。「見落とし」「見間違い」
         「聞き間違い」などにより、情報を正しく知覚・認知できないことをいいま
         す。

         例として、

          ・操作中の機器が異常発生を知らせる警告を表示していたにもかかわ
           らずそれを見落とし、事故を発生させてしまった

          ・設計図中の寸法の数字を見間違えたため、欠陥住宅を建築してし
           まった

          ・顧客の見積もり依頼に関する仕様を聞き間違えたため、規格に沿わ
           ない仕様の見積書を作成してしまった

         などが考えられます。

       A媒介エラー

         情報を媒介するプロセスで発生するエラーです。「誤った知識」「経験へ
         の依存」「思い込み」などにより、情報を正しく判断・決定できないことを
         いいます。

         例としては、

          ・新入社員が、商品に関する誤った知識のため、不当に低い見積価格
           を顧客に提示してしまった

          ・電車のベテラン運転士が、自身の経験を過信するあまり機器の危険
           表示を軽視し、事故を起こしてしまった

          ・「あまり重要ではないだろう」という思い込みにより、顧客からのク
           レームを放置し、結果としてさらに大きなクレームを発生させてしまっ
           た

         などが考えられます。

       B出力エラー

         判断によって決定された行動を出力するプロセスで発生するエラー。

         ○「やり忘れ」

          「やり間違い」「勘違い」などにより、計画通りに正しく実行できない
          ことをいう。

         例としては、

          ・顧客に依頼されていた調査を行うことを忘れてしまった

          ・自動車の運転で、ブレーキとアクセルを誤って操作してしまった

          ・パッケージがいつも使用している薬剤と似ていたので、中身を確認せ 
           ずに別の薬剤を患者に使用してしまった

         などが考えられます。

       なお、各プロセスにおける一つひとつのエラーが軽微なものであっても、一
       連の情報処理のプロセスの中でそれらが連鎖することにより、より大きな事
       故を発生させる恐れがあります。

  □ヒューマンエラーへの対応・対策

   ヒューマンエラーへの対応を検討するには、ヒューマンエラーに関する情報を収集し、
   詳しく分析する必要があります。

   1.ヒューマンエラーへの対応の検討プロセス

     (1)情報収集

       ・過去の事例の情報

       ・ユーザーからの報告に基づく情報

       ・社内からの報告に基づく情報

       ・自主的な調査から得られた情報

     (2)分析

       ・当該ヒューマンエラーの要素、要因について検証する。

       ・当該ヒューマンエラーが、どのような事故につながったか(または、つなが
        ると考えられるか)について検証する。

     (3)対策の決定

       ・分析に基づき、ヒューマンエラー防止対策を決定する。

       ・ヒューマンエラー防止対策に関するガイドライン、チェックリストを作成。

     まず、ヒューマンエラーに関する情報を収集します。

     上記の通り、ヒューマンエラーにはさまざまな種類があります。

     また、複数のヒューマンエラーが相互に関係することにより、さらに新たなエ
     ラーを発生させるケースもあります。

     こうしたことを判別するために、できるだけ多くの情報(事例)を集めることが重
     要となります。

     加えて、ヒューマンエラーには至らなかったものの、それにつながる可能性が
     あった事例についても収集します。

     建設業界や医療業界では、これらを「ヒヤリ・ハット(エラーを起こしそうになっ
     た)事例」として関係者全員で情報を共有しています。

     これらは、ヒューマンエラーを「芽」の段階でつみとるための非常に重要な情報
     です。

     次に、これらのヒューマンエラーに関する情報を分析します。

     ヒューマンエラーは、発生するプロセスやその要素、要因により大きく異なります。

     従って、分析においては、そのヒューマンエラーが、情報処理の「どの時点で」 
     「どのような理由により」発生したのかを詳細に検証し、エラーを発生させた本
     質を突きとめることが重要です。

     それぞれのヒューマンエラーを分析によってタイプ別に分類し、各タイプの特
     性を勘案して対策を決定します。

   2.ヒューマンエラーへの対応

     (1)ヒューマンエラー発生の防止

        前述の通り、ヒューマンエラーは「必ず発生するもの」です。

        しかし、さまざまな防止対策を講じることによって、ある程度発生を防止す  
        ることが可能です。

        次に、各プロセスにおけるヒューマンエラー防止対策を説明します。

        @入力エラー

          入力エラーは、情報を正しく知覚、認知できないエラーです。             
          従って、入力エラーへの対応では、情報が正しく入力されているかどう
          かの確認が重要となります。

          具体的な防止対策としては、

           ・見落としを防ぐために、機器や周辺状況について指差し確認などを
            行う

           ・見間違いを防ぐために、細かい数字や大量の数字などについて
            は、複数の担当者の間で読み合わせを行う

           ・聞き間違いを防ぐために、情報は文書化して伝達する
            (やむを得ず口頭により伝達する場合は、必ず復唱を行う)

          などが考えられます。

        A媒介エラー

          媒介エラーは、情報が正しく判断されないエラーです。
          誤った判断は、誤った知識および判断基準の不統一によって行われ
          ます。
          従って、媒介エラーへの対応では、正しい判断を行うための正しい知
          識の教育、および判断基準の統一が重要となります。

          具体的な防止対策としては、

           ・機器の操作や業務内容についての正しい知識を教育する

           ・判断基準を統一し(マニュアル作成など)、この基準に基づいて判
            断を行う

           ・上司によるチェックなど、複数のチェックポイントを設定すること
            により、判断の妥当性を多面的に検討する

          などが考えられます。

        B出力エラー

          出力エラーは、行動が実行されない、もしくは行動が正しく実行されな
          いエラーです。
          従って、出力エラーへの対応では、行動が正しく実行されているかどう
          かの確認が重要となります。

          具体的な防止対策としては、

           ・ToDoリスト(やるべき事柄をまとめたリスト)などを作成し、動作の
            もれを防ぐ

           ・落ち着いて、一つずつ作業や操作を行う

           ・作業、操作に際しては、目視などによる確認を行う 

          などが考えられます。

          なお、出力エラーは、無意識の行動において発生しやすい特性をもっ
          ています。
          このため、無意識の行動に一定の制約を加えたり負担を軽減すること 
          も効果的です。
          出力エラーの防止対策の一例は下表の通りです。

     (2)ヒューマンエラーの検知

       ヒューマンエラー防止対策によってもヒューマンエラーを防ぐことができな
       かった場合を想定し、それを検知するための対策を検討します。

       ヒューマンエラーの検知では、
        ・確認の機会を多く設け、目標と行為のズレを少なくする

       ことが重要となります。

       従って、具体的な対策としては、

        ・エラーを発見しやすい仕組みをつくる

        ・チェックリストを作成する

        ・複数の担当者によりダブルチェックを行う

       などが考えられます。

    (3)ヒューマンエラーによる事故への対応

      ヒューマンエラーを防ぐことができず、またそれを検知することができずに事
      故が発生した場合を想定し、これに備えるための対策を検討します。

      ヒューマンエラーによる事故への対応では、

       ・事故による損害の拡大を防ぐ

      ことが重要となります。

      従って、具体的な対策としては、

       ・高所からの転落を想定して、安全ネットなどを張る

       ・伝票処理ミスや検品漏れによる目減りを想定して、ロス予算を計上する

       ・自社の製品により食中毒が発生した場合を想定して、迅速に被害者に対
        応するためのマニュアルを作成する

      などが考えられます。

      このように、ヒューマンエラーへの対応では、

       エラー発生の防止⇒発生したエラーの検知⇒発生した事故への対応

      という3つが、それぞれ適正に機能することが重要です。

  □防止対策の運用上の留意点

   過去に発生したヒューマンエラーによる事故を検証してみると、「決められた手順通り
   に防止対策を実行しなかったため、ヒューマンエラーの発生防止や検知ができず、
   事故による損害を拡大させてしまった」という事例が少なくありません。

   これらの多くは、

    ・指差し確認が面倒だったので、「安全と思われる」作業の確認を省略した

    ・システム上、エラーの警告が出たが、「問題ないと判断して」作業を続けた

    ・自分で「念入りに確認をした」ので、ダブルチェックをしなかった

   といった担当者の主観的な判断により、防止対策がしっかりと実行されなかったことに
   起因しています。

   防止対策は、さまざまなプロセスに客観的なチェックポイントを設置することでエラー
   の発生を防ぎ、またそれを検知することを目的としています。

   このため、担当者の主観的な判断によってこれらのチェックポイントを排除してしまっ
   ては、防止対策としての機能が全く失われてしまうこととなります。 

   従って、防止対策を運用する際に最も重要なのは、

    ・いかなる場合でも、防止対策で定められている原則・ルールを順守し、実行さ 
     せる

   ことです。

   このためには、

    ・社内に「ヒューマンエラー防止対策委員会」といったチェック機関を設置し、
     決定した原則・ルールが順守、実行されているかを定期的に確認する

   などの施策が有効です。

   ただし、防止対策が実行されていたとしても、それが事実上形骸化していては意味が
   ありません。

   例えば、ある機器の操作を行う際に指差し確認が義務付けられているとします。

   このような場合、長い期間を経るにともない防止対策が形骸化してしまい、結果として
   「表面上では指差し確認を実行していても、実質的には、確認者はただ無意識に指を
   差しているだけで確認していない」ということになってしまう恐れがあります。

   このため、各人に、

    ・その行動によって、どのようなヒューマンエラーが起き得るか

    ・そのヒューマンエラーによって、どのような損害が起き得るか

   ということを十分に理解させ、防止対策を実行する重要性を認識させることが必要
   です。

   このためには、

    ・社内の各部署で発生した「ヒヤリ・ハット事例」について検証する「ヒヤリ・ハット 
     意見交換会」を定期的に開催するなどして、ヒューマンエラーについての啓発
     活動を行う

   などの施策が有効です。

   ヒューマンエラーは、もちろん発生させないに越したことはありません。

   しかし、その発生を完全に防ぐことができない以上、「ヒューマンエラーにともなう 
   リスクを、いかに少なくするか」という考え方を持つことが重要だといえます。

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